| Số đơn bảo hiểm | |
| Đơn vị |
| Bên mua bảo hiểm | |
| CMND/CCCD/MST bên mua bảo hiểm | |
| Địa chỉ bên mua bảo hiểm | |
| Điện thoại | |
| Tên chủ xe | |
| Địa chỉ chủ xe |
| Mục đích sử dụng | |
| Loại xe | |
| Thời hạn bảo hiểm | Từ đến |
| Biển kiểm soát | |
| Số khung | |
| Số máy | |
| Hãng xe | |
| Hiệu xe | |
| Số chỗ | |
| Trọng tải | |
| Ngày đăng ký lần đầu |
| Phí bảo hiểm TNDSBB | |
| Phí bảo hiểm TNNNTX | |
| Phí bảo hiểm HH | |
| Phí bảo hiểm VCX | |
| Phí bảo hiểm TNDSTNVN | |
| Phí bảo hiểm TNDSTNVHK | |
| Phí bảo hiểm TNDSTNVTS | |
| Phí bảo hiểm BS01 | |
| Phí bảo hiểm BS02 | |
| Phí bảo hiểm BS06 | |
| Phí bảo hiểm BS10 | |
| Tổng phí bảo hiểm |